Tout professionnel de santé doit établir un compte rendu médical après chaque consultation ou intervention réalisée auprès d’un patient. La rédaction de ce rapport peut néanmoins s’avérer rapidement chronophage. Qu’est-ce qu’un compte rendu médical ? Quelles informations doit-il contenir ? Comment gagner du temps en déléguant sa rédaction auprès d’un service de télésecrétariat ? Spitup vous répond.
Qu’est-ce qu’un compte rendu médical ?
Définition du compte rendu médical
Un compte rendu médical est un document écrit médico-technique qui centralise l’ensemble des informations relatives à un acte médical. Ce rapport est élaboré à la suite de chaque rencontre ou intervention effectuée auprès d’un patient.
Intérêts de ce document
Tous les praticiens, qu’ils soient médecins généralistes, chirurgiens, ostéopathes ou bien encore dentistes, doivent obligatoirement établir ce document. Il permet d’assurer le suivi médical d’un patient, car il relate de façon exhaustive l’ensemble des discussions menées, des actes pratiqués et des conclusions médicales accomplies par le médecin.
Ce rapport facilite aussi la communication des informations entre les professionnels de santé, lorsque le dossier médical est partagé.
En cas de complications de santé, c’est un document de référence qui permet de déterminer le niveau de responsabilité du médecin.
Accès à ce rapport
Ce compte rendu est intégré au dossier médical des patients, tenu par chaque praticien. Il est accessible par le patient, à la suite d’une demande auprès de l’administration concernée. Seule la lettre de liaison médicale (anciennement compte-rendu d’hospitalisation) lui est délivrée systématiquement à sa sortie de l’hôpital.
Le compte rendu peut être intégré au dossier médical partagé (DMP) à la demande du patient, pour faciliter son parcours de santé.
Ce rapport peut aussi être réclamé dans le cadre de procédures spécifiques, telles que les demandes d’emprunts immobiliers.
Les types de compte rendu médicaux
Il existe plusieurs sortes de rapports, selon la nature de la prise en charge d’un patient. Ce document peut concerner une consultation, un acte médical, un suivi post-intervention, une hospitalisation ou encore un examen paraclinique.
Parmi les compte rendu les plus courants, il est possible de citer :
- Le compte rendu de consultation (CRC), que le rendez-vous soit effectué en présentiel ou en téléconsultation.
- La lettre de liaison médicale, qui remplace depuis 2017 le compte rendu d’hospitalisation (CHR). Il garantit la bonne transmission d’informations entre professionnels de santé, afin d’assurer un suivi optimal du patient.
- Le compte rendu opératoire (CRO), rédigé au terme d’une intervention chirurgicale.
Comment rédiger un compte rendu médical ?
Informations à consigner
Le dossier doit comprendre les informations suivantes :
- Le nom et prénoms du praticien. Dans le cadre d’un CRO, le rapport comprend aussi ceux de l’anesthésiste et des aides opératoires.
- Les noms, prénoms et date de naissance du patient.
- Le jour et l’heure de la consultation, de l’intervention ou de l’examen paraclinique.
- La description de toutes les étapes de l’examen.
- La transcription synthétique des échanges avec le patient (symptômes ressentis, hypothèses, conclusions données) et les informations qui lui sont délivrées.
- Les éventuels prélèvements effectués.
- Les traitements administrés et/ou prescrits.
- Les propositions de suivis recommandées ou proposées.
La longueur de ce document varie selon la nature de la consultation ou de l’acte médical pratiqué et la réglementation en vigueur. Un compte rendu opératoire comprend, par exemple, des informations spécifiques telles que les gestes accomplis durant l’intervention, les éventuelles difficultés rencontrées, l’état des lésions du patient avant et après l’opération, la référence des fils de suture employés pour le recoudre, etc.
Dans tous les cas, il est nécessaire de rédiger un texte complet, concis et précis. Toute information omise ou modifiée pourrait compromettre le bon suivi du patient.
Écriture du rapport
Le document doit comporter l’intégralité des étapes d’un examen. Il doit donc être rédigé juste après celui-ci. Dans le cadre d’une consultation, le médecin note généralement les informations au cours de la séance.
Si c’est le secrétariat du professionnel de santé qui se charge de l’établir, le rapport peut alors être dicté ou bien préalablement enregistré à l’aide d’un dictaphone.
Pour faciliter sa rédaction et s’assurer de n’oublier aucune étape, il est conseillé de mettre en place un modèle pré-rempli.
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Les avantages de déléguer la rédaction d’un compte rendu médical
La rédaction des comptes rendus est une activité systématique et quotidienne. Selon les prestations accomplies, elle peut rapidement devenir chronophage, car elle requiert de l’attention et de la précision.
Selon le contexte de votre cabinet (une seule secrétaire pour prendre en charge l’ensemble des tâches administratives, personnel en congé, pic d’activité, etc.), l’externalisation de la rédaction de ces textes peut s’avérer être une solution intéressante.
Déléguer la rédaction de votre compte rendu va vous permettre de gagner :
- Du temps. Vous et votre secrétariat pourrez ainsi vous consacrer entièrement à votre patientèle.
- De l’argent. Vous n’aurez pas besoin de recruter du personnel supplémentaire.
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